El Error Humano
El factor humano es la primera y principal causa de accidentes, tanto laborales como catastróficos, como Flixborough (1974), Los Rodeos (1977), Three Miles Island (1979), Chernobyl (1986), Piper Alpha (1988), Ref. BP Texas (2005), el accidente del tren de AVE en Galicia (2013), etc,....
¿Qué podemos hacer? ¿Qué actuaciones se pueden adoptar para minimizar los errores que suelen preceder a los accidentes y a sus consecuencias?
Si gestionamos el error humano debe partir de una premisa: asumir que los errores o se han producido o se van a producir, ante lo que se deben adoptar medidas para minimizar su probabilidad/ frecuencia y para minimizar sus repercusiones, cuando estos lleguen a acontecer.
Existen distintos enfoques para ello.
El enfoque individual se centra en controlar los descuidos, el olvido, la falta de concentración, imprudencia o falta de conocimiento. Este enfoque cristaliza en el denominado Modelo SKR (Skill, Knowledge, Rule).
Skill: tareas realizadas de forma automática.
Knowledge: basado en el bloque mental, falta de conocimiento, etc...
Rule: tareas que se realizan siguiendo una secuencia de pasos.
Dentro de lo que la taxonomía del error de J. Reason establece, es que dicho error se debe a errores no intencionados (lapsu, descuidos, equivocaciones) y errores intencionados ocasionados por rutinas, exposición a situaciones límite o situacionales como presión, primar la productividad, falta de personal, etc....
El enfoque sistémico asume que el humano comete errores. La condici´´on humana no se puede cambiar, pero sí mejorarla, las condiciones en las que los trabajadores trabajan se pueden cambiar e introducir barreras para minimizar el error humano.
Por tanto, para minimizar el error humano y que esto conlleve a que se produzcan accidentes debemos de prestar atención a:
- diseño físico del equipo
- sistemas de seguridad
- rediseño de las tareas
- diseño del medio ambiente de trabajo
- revisión de procedimientos
- formación
El error humano se puede considerar como el principal factor causal de los accidentes o incidentes en las empresas, y su identificación ha de ser el punto de partida del análisis y no su fin. Es evidente que el factor humano es uno de los más difíciles de prever dada la complejidad de la naturaleza humana, pero tenemos que ver más allá. Debemos asumirlo como una oportunidad de aprendizaje, lo que no se vale es cometer el mismo error repetidamente. Por otro lado, debemos cuestionar nuestras decisiones ya que asumir que siempre estamos en lo correcto puede resultar bastante peligroso.
"Los errores, obviamente, nos muestran lo que necesitamos mejorar". Peter McWilliams